Attestation permission à un enfant de voyager seul

ATTESTATION

À qui de droit,

Je (Nous), soussigné(s), (nom et prénom), parent(s) ou tuteur(s) lég(al/aux) ayant la garde de :

Nom de l'enfant au complet :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Lieu de naissance :
Numéro du passeport :
Date de délivrance du passeport (jj/mm/aaaa) :
Lieu de délivrance du passeport :

autorise (autorisons) mon (notre) enfant/pupille, (nom de l'enfant au complet) à voyager avec :

Nom au complet de l'adulte accompagnateur :
Numéro du passeport :
Date de délivrance du passeport (jj/mm/aaaa) :
Lieu de délivrance du passeport :

afin de se rendre à/en/au/aux (nom du pays) du (jj/mm/aaaa) au (jj/mm/aaaa) (dates du voyage : départ et retour).

Pendant cette période, (nom de l'enfant au complet) résidera chez (nom de l'hôte de l'enfant dans le pays étranger) à l'adresse suivante :

Numéro, nom de la rue, numéro de l'appartement :
Ville, département/État, pays :
Numéros de téléphone et de télécopieur (bureau et résidence) :

Toute question concernant la présente autorisation peut m'être (nous être) adressée à l'adresse suivante :

Numéro, nom de la rue, numéro de l'appartement :
Ville, département/État, pays :
Numéros de téléphone et de télécopieur (bureau et résidence) :

Fait à (lieu), le (date).
Signature(s) :
(Nom au complet et signature du ou des parents / du ou des tuteurs ayant la garde de l'enfant)

Signé devant moi, (nom du témoin), ce (date) à (lieu).