Courrier de Demande d'indemnisation

Au secrétaire de la Profession Commission d'indemnisation Nationalité des victimes d'infraction (de chaque tribunal) .

Monsieur,

J'ai l'honneur de porter à votre connaissance les faits suivants: le… (date), à… (lieu de l'infraction), j'ai été victime de… (décrivez les circonstances en détail). Cet accident (Cette agression) a entraîné… (précisez la nature des blessures, l'incapacité qui en est résultée, etc.).

Ensuite, j'ai subi les préjudices suivants… (perte ou diminution de revenu, inaptitude au travail, etc.).

J'ai donc saisi… (tribunal ou organisme chargé du dédommagement).
Hélas, je n'ai pu obtenir aucun dédommagement (donnez les raisons).
Ou: (bien qu'ayant obtenu…, j'estime ce dédommagement pour le moins insuffisant).

Telles sont les raisons pour lesquelles je vous demande une indemnité d'un montant de… €., au titre de victime d'infraction.

En espérant que vous donnerez une suite favorable à ma demande, je vous prie d'agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

P. J.: certificats médicaux, fiche de paie, déclaration
de revenus, courriers échangés avec les organismes chargés du dédommagement.