Déclaration de statut familial à la Sécurité Social

Je soussigné(e)… (prénom, nom) demeurant à… (adresse)
déclare sur l'honneur vivre maritalement depuis le… (date) avec Monsieur (Madame, Mademoiselle)… (prénom, nom) né(e) le… à… (date et lieu de naissance) qui ne travaille pas, mais est immatriculé(e) à la Sécurité sociale sous le n°…

Il (Elle) est actuellement à ma charge totale et permanente.

Monsieur (Madame, Mademoiselle)… (prénom, nom) est également père (mère) de… (nombre d'enfants) prénommé(es)… et né(es) le… (date de naissance).

En conséquence, je vous demande de bien vouloir le (la) considérer désormais, avec son (ses) enfant(s), comme mon (mes) ayant(s) droit: - au titre de l'assurance-maladie - au titre des allocations familiales en application de l'article L. 161-14 du Code de la Sécurité sociale.

Fait à… (lieu), le… (date)

Signatures